15.治热病，宜“表”“透”一统- 贵州数字出版云村寨平台

张镜人，1923年出生，上海市第一人民医院主任医师、内科专家。家学渊源，不仅擅治发热性疾病，而且对内科杂病及疑难疾患，亦别有心得。先生承上祖数代之学，渊源有自，其对内科杂病，颇崇景岳；外感热病，则服膺叶、吴。临床治疗提倡遵经而不泥古，师法而不拘方，尝谓：“用药如用兵，有攻有守，知常达变，贵在灵活，化裁在我，惟求取胜。”

张氏一门，诊治热病，主张“表”与“透”，提出新感务求表透，不使入内；伏气务求透表，促其外达。“表”“透”之法，重在祛邪，所以卫气营血各个阶段，凡欲祛邪外解，或导邪由里出表，离不开“表”与“透”二法，而豆豉、豆卷兼具“表”与“透”的性能，最为适当。据此学术观点，治疗变应性亚败血症、巨细胞病毒感染，取得良好效果。裘沛然先生曾赞其两字要诀说：“醍醐重振旧家声，两字精严客尽惊。”

外邪的感袭“受本难知，发则可辨”。症候的属寒属热，治疗的需温需凉，各有其宜，不容偏差。所以，叶天士说：“营卫气血，虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”

实践表明，属于伤寒范畴的热病，不外乎新感外袭和伏气内发两端，新感虽有寒温之分，惟外邪的侵犯，由表入里，治疗只能表散；伏气因新感引动，由里出表，治疗必须透达，除了里结阳明的腑证可下夺而外，新感与伏气的出路同在肌表，故“表”与“透”实为治伤寒热病的大法。新感务求“表透”，勿使内入；伏气务求“透表”，促其外达。特别应重视的是豆豉一味兼擅“表”与“透”的功效，乃治新感与伏气的至当不易之品。

张镜人先生强调治热病以“表”与“透”为前提，推崇豆豉亦表亦透的作用，必须是在辨证论治的基础上，根据卫气营血的病程传变，不同阶段采取不同配伍，以达到“表”或“透”的目的。如邪在卫分者，以葱豉汤加减，因南方多湿而无北地的寒邪阴凝，故卫分之邪偏寒的，不必赖麻黄、桂枝的辛温，辛温反助邪热，偏于温的也不宜桑菊饮、银翘散的辛凉，辛凉恐遏邪湿。这与章虚谷“始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”的见解是契合的。此时，葱豉的微辛微温，恰到好处。邪留气分者，从栀豉汤加减；邪入营分或血分者，从黑膏方加减。三方都有豆豉。由于配伍的关系，葱豉着重于发汗解表，犹叶氏“在卫汗之可也”的原则；栀豉着重于轻清泄热，表里双解，犹叶氏“到气才可清气”的原则；黑膏方着重于育阴达邪，犹叶氏“乍入营分，犹可透热仍转气分而解，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的原则。

邪未传入气分化热，决不能轻予栀子的清泄；邪未传入营分或血分，劫烁津液，决不能轻予生地、石斛的育阴生津。进一境始转一法，独豆豉的“表”与“透”则贯彻于整个病程的始终。这种方法，打破了温热学派对汗法的清规戒律。明、清两代，很多医家拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履的“每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其汗，变不可言”等说法，视汗法为畏途。然治疗上确有得汗而解的机理，因此，薛生白说：“温病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。”吴鞠通也说：“伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙有导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。”内伤杂病重在扶正，所谓精气夺则虚；外感时气重在去邪，所谓邪气盛则实。新感非表不解，伏气非透不愈。救阴尚易，达邪最难，邪去则正安，热退则津还。与其养痈遗患，无如曲突徙薪。叶霖说：“治热病知补阴，是最为扼要处，知泻阳之有余，即所以补阴之不足。不仅恃增液诸汤，进乎道矣。”可算得上是切实的经验之谈。

汗法的任务，专主去邪，“表”或“透”均隶属于汗法范畴。不过“表”有发表，有解表，有育阴以滋发汗之源等的区别；“透”有清透，有温透，有化湿以开达邪之路等的异殊。这些区分，为伤寒热病开辟了广阔的治疗途径。但这是就一般情况而言，如阳气虚弱，脉细肢冷，或汗出甚多及有其他不可“表”或“透”的见症者，则就自当别论了。

医溪絮语：名中医治学心悟

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