12.苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤三方之有同有异- 贵州数字出版云村寨平台

袁先生谓：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤，“三方所异者，只术、枣、姜三味，而所治迥别”。盖茯苓：“道是青神谷，元通白帝崖。有松如壮士，其魄化婴儿。云湿侵鸦嘴，天寒翦兔丝。尧初香摘髓，秦后雪凝脂。穴动龙蛇窘，山空鸟兽悲。惟将千岁力，白了一生奇。”另有诗云：“千年茯菟带龙鳞，太华峰头得最珍。金鼎晓煎云漾粉，玉瓯寒贮露含津。南宫已借征诗客，内署今还托谏臣。飞檄愈风知妙手，也须分药救漳滨。”

《名医别录》谓：其“止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中”。而白术苦温而燥，健脾而化饮。中州有停饮，以致土不制水，下焦寒水因而为病者，宜用之培其本，则土崇面水伏。大枣甘而多脂，有益脾之功，而燥湿化饮则非其所能，故土虚而水上冲者，为所当也。“茯苓甘草汤与五苓散对举，曰：汗出而渴者，与五苓散；不渴者，与茯苓甘草汤。盖汗出而渴者，太阳之气不化也；汗出不渴者，太阳之阳气虚于表而中州留饮，胃阳不宣，故用生姜以宣胃阳，而不取术，枣补土之法也。”

苓桂术甘汤乃为治疗中阳不足痰饮病之主方。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。现代常运用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，即之谓“水心病”。临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。

望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。

察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

察脉：其脉见或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。

察证：其辨证的要点是有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛；短气，表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。治疗“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。本方用于临床时，可以随证加减。痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；头眩较重的，可加泽泻；头面有烘热之象的，可加白薇；血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加薏米；若见惊悸不安，可加龙骨、牡蛎。

苓桂甘枣汤，主寒水上逆，证见先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。其方温阳行水，降逆理气。

茯苓甘草汤，主伤寒水气乘心，厥而心下悸者。先治其水，却治其厥，水渍入胃，必作利。太阳证饮水过多，水停心下必悸；火畏水，故心惕惕然动，多不自安。亦治伤寒汗出不渴者。《伤寒论》曰：“伤寒汗出渴者，五苓散主之；不渴者，此汤主之。”汗而不渴为邪热未入里，故但解表利水而兼和中。亦治膀胱腑咳，咳而遗溺。实乃足太阳药也。淡能渗水，甘能宁心助阳，故用茯苓；辛能散饮，温能发汗解肌，故用姜桂；益土可以制水，甘平能补气和中，故用甘草。

夫悸证，有过汗而悸者，有吐下而悸者，有气虚而悸者。惟饮之为悸，甚于它。以水停心下，无所不入，侵于肺则咳，传于胃为呕，溢于皮肤为肿，渍于肠间为利。故前人曰：先治其水，后治其厥。厥为邪之深者，犹先治水，况病之浅者乎。本方去生姜，加白术，名茯苓桂枝白术甘草汤。仲景治伤寒吐下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者。逆满气冲，寒邪伏饮，上搏于膈也，故令头眩；沉为在里，且既经吐下，复发其汗，则阳益虚而津液耗，故身振摇也。与此汤导饮和中，益阳固卫。《金匮要略》用治心下有痰饮，胸胁支满，目眩。

医溪絮语：名中医治学心悟

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