9.临证宜注重表证，宜在变中求治- 贵州数字出版云村寨平台

吴佩衡先生，云南中医学院老院长，一代著名中医耆宿。佩衡先生曾指出，太阳病是《伤寒论》六经病名之一，太阳主人身之表，统摄皮肤营卫，有卫外御邪之功。太阳病脉证为“脉浮、头项强痛而恶寒”。吴先生对外感一证辨证极为重视，“若不认真，辨明在表之虚实寒热，极易误治，甚至导致疾病的传变”，十分强调“一定要把住太阳这一关”，抓住“脉浮、头项强痛而恶寒”为主要特征。

斯发热者，是太阳病常见症状之一，又因感邪性质和人体虚实差异，分别表现为表寒、表虚、表实、表热。若确认为表证，则当急治、早治，以免病邪传变之患。严格按照风、寒、温三纲变法及三者辨证要点，抓住“恶寒”与“恶热”之分，“渴与不渴”或“渴喜热饮或冷饮”之别等临床要点，其治法上，太阳表虚寒证用桂枝汤，伤寒表实无汗者用麻黄汤或相应方剂，两者之间一虚一实全在乎有汗和无汗、脉之浮缓与浮紧之别。如发热无汗，头体疼痛，但欲寐，脉细微者，此乃太阳少阴两感证。

临床实践上，佩衡先生惯用麻辛附子汤治疗，多年来挽救了很多危重患者。盖少阴心肾两虚，寒邪在太阳，又因肾虚抵抗力弱，寒邪陷入少阴而成太阳、少阴两感合病证。方以麻黄开腠理，散表之寒，附子温里寒而暖肾水，再得细辛温散少阴经络之寒，使之由阴出阳，达于太阳，借麻黄之功达肌表，得汗解，为温经解表扶正祛邪之良剂。

钱潢在《伤寒溯源集》一书中说：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也。”譬如：临床上麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤都治阳虚外感风寒证，但前方证病重势急，外寒与里寒均较重，故以麻黄、附子配细辛，助阳发汗，使表里之邪速解；后方证病轻势缓，故用麻黄、附子配甘草，助阳益气而微发汗，使表里之邪缓解。这也正是“病有轻重，治有缓急”的意义。又如：麻黄细辛附子汤与再造散皆有助阳解表功用，但前方以麻黄与附子、细辛相配，为专于助阳发汗之剂，宜于素体阳虚，复感寒邪者；后方不仅用桂枝、羌活、防风、细辛及附子，更配大补元气之人参、黄芪，敛阴和营之白芍，所以在助阳解表之中，兼有益气健脾，调和营卫之功，对于阳虚气弱，外感风寒者，更为适合。

昔时在成都有一老中医，一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，“火神菩萨”之名鹊起。据说此老中医经年累月如此开方，追责者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。当然，如遇发热无汗，口渴喜冷饮，脉浮滑而数者，则宜选用麻杏石甘汤以治，取其麻黄一辛温，石膏一辛寒，杏仁宣利肺气，往往一剂而热退，再剂而病愈。此实为医家大忌。表证者，看似简单，若一误治，则变化莫测，不可不慎。

医溪絮语：名中医治学心悟

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