3.临证调方，必细心斟酌，详审病机，而后百用不至一失- 贵州数字出版云村寨平台

张锡纯，河北盐山人氏。盐山，“千古居齐燕兮，黄河入海奔流急，故道留遗迹。历史之谜多，碣石山奇。北连津京，东临渤海，南接齐鲁，八面来风，重镇要地。汉高祖五年置，建造高城县，渤海郡领。隋文帝杨坚更宝地名盐山。”他为人忠厚，志行高洁。其书自序云：“人生有大愿力，而后有大建树……学医者为身家温饱计则愿力小，为济世活人计则愿力大。”这种志向基于“不为良相，必为良医”的思想，张锡纯先生虽终生未直接参与政治，仍常于诗文中流露出忧患的心情。1924年，其自题其书第五期卷首云：“自命生平愿不凡，良医良相总空谈。坎坷无碍胸怀阔，遭际常怜国运艰。忧世心从灰后热，活人理向静中参。轩岐奥理存灵素，化作甘露洒大千。”委婉地表达了未能医国的遗恨。

张锡纯先生的朋友和病人中，既有军政界要人，也有城乡贫民，张先生与其相处均一视同仁，终生不见傲下媚上形迹。他不置产业，日常业务仅足维持生计。1913年，黄河泛滥，有一灾区孤儿流落至大名，病饿垂危，张锡纯先生携至寓所救活。因不知其乡贯里居，即收为义子，取名张俊升，成人后为其成家立业，使谋生于天津。张锡纯先生逝世前终于查清其为河南滑县卢姓，遂改名卢俊升，一时传为义举。

锡纯先生，盛名之下，总不避劳苦，自奉甚俭，及至晚年，亦每为人合药饵，且必躬自监制，修订著作及复信答疑不肯假手他人。每遇疑难重症，辄辗转筹思，查考书籍，一旦有定见，虽昏夜也亲赴病家调治。1954年，石家庄组织中医运用先生重用石膏的经验治疗流行性乙型脑炎，获得良好的效果，卫生部曾作为重大科技成果向全国推广。锡纯先生的这一宝贵的见解和经验，以后在岳美中先生等当代大师手中，得到极大的推进，也得到了很好的继承和发扬。

锡纯先生治医勤恳，精研其术，尤重实践，总结其一生临床经验，撰写了《医学衷中参西录》，书中主要方剂有170余剂，出于其反复实践、匠心拟成的就有160多首，经临床实证均有显著疗效，许多都是本自经典，又经新思修创的良方。

锡纯先生认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，“愚对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。”

对于中药的使用，他也甚有独到之处。如对生地榆的认识，前人用于止血，多炒炭用，取其黑能胜红。锡纯先生用地榆加入燮理汤中治赤痢则生用，根据地榆性凉而涩，能凉血兼能止血，见林屋山人用生地榆和香油敷之治烫火伤，皮肤溃烂甚效，从而受到启发，认为赤痢之证即是肠中溃烂，故用生地榆，每用必效。又如对茵陈的体会，《神农本草经》、张仲景及后世医家都用其治疗肝胆湿热，为治黄疸之圣药。锡纯先生根据其生长特点及采集时间，认为此药立春即勃然生长，正月中旬采之，其气微香，其味微苦微辛，秉少阳最初之气，是以凉而能散，其性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和，凡欲提出少阳之邪，而其人身弱阴虚不任柴胡升散者，皆可以茵陈代之，故将本药用于镇肝熄风汤中，用其泻肝热，疏肝郁，顺肝木之性，以治疗肝风上扰之眩晕等。

锡纯先生善用生药，且量大。如生山药、生石膏、生杭芍、生明乳香、生明没药、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、生水蛭、生鸡内金、生薏米、生芡实、生白术等，其中以生白芍、生山药、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、生乳没、生赭石用得最多。在《医学衷中参西录》中，医方篇列的185方里，生白芍就占了57方，生山药占了51方，生黄芪占了32方，生赭石占了23方，生乳没占了21方，生龙骨占了18方，生牡蛎占了17方。对生山药，他用量最大，有时用4两^[1]代茶饮，并称之为“一味薯蓣饮”，治疗劳瘵发热，喘咳，自汗，心中怔忡，或用于小便不利致大便滑泻及一切阴分亏损之证。有时用生山药1斤轧细面煮粥吃，称之“薯蓣粥”，治阴虚劳热等一切虚损之证。山药色白如肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性甚平和，宜多服常服，在滋补药中诚为无上之品。

另外，锡纯先生对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，《神农本草经》谓其微寒，而《名医别录》谓人参能疗肠中冷，证之于临床，党参与玄参等份并用，可使药性无寒热。他的结论是“人参性温，疑年湮代远，《本经》字句或有差讹”，甚至自尝其药而验其效。虽效剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于《医学衷中参西录》的“药解”中：“犹记曾嚼服甘遂1钱，连泻10余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，惟服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。”

《医学衷中参西录》中所创之方，立意创新，既师古而不泥古，出新意于法度之中。正如其自序中所说：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也……贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”如麻黄汤为辛温峻汗之方剂，主治伤寒表实证。若表邪得汗而解，则不内陷化热，而病可愈。但也有汗不解者，表邪内陷化热，病情旋即加重，认为是太阳欲转阳明之兆。“悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者。”且一方多用，如白虎汤治伤寒病，临证若见其脉洪滑，知其阳明热盛，宜投以白虎汤原方，其热随汗而解，或暗消于无形；若见其脉浮滑，知其病犹连表，可于方中加入少量薄荷，或连翘、蝉蜕，清热解表；若见其脉滑而厥，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，清热舒肝而厥回。又如白虎汤加人参以山药代粳米汤，“粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈”。本方既能补助元气，托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热。不管体实、体弱之人，若遇阳明热盛伤津之证，用之皆效。

清末民初，西学东渐，结合中医的情况，锡纯先生“今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰《医学衷中参西录》”。“衷中”者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；“参西”者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。典型如石膏阿司匹林汤等。最值得重视的是锡纯先生的注重配伍，善用对药的珍贵经验，直接启发了后来的施今墨对药的用量、加减、单用、合用、服法、疗效经验的形成。

锡纯先生用药的几方面特点，在今天仍有重要价值。

如寒与热同用。黄芪温补升气，知母寒润滋阴，两药并用具阳升阴应，云升雨施之妙；又“黄芪补肺气，益肾水之源，使气旺反能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜”。黄芪之热以知母之凉济之，互补互制，扬长避短，补气益阴，是临证使用最多的对药。而治胁痛时，柴胡为首选之药。柴胡者，“生于半阴半阳坡，此物微苦性微寒。疏散少阳经寒热，春升万化中气添”。而桂枝与龙胆草配伍，治疗胁下痛兼胃口痛，为最宜之，“寒热相济，性归和平”，用之无失。方后解说谓：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”；“惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也”。明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。

又如秘红丹以肉桂、大黄相配伍，再配以赭石，以治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血，衄血，及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍，以白茅根为主药，“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”；“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也”。补药与破药为伍。治妇女闭经，癥瘕及男子劳瘵之理冲汤，选用补气之参、术、芪，与善破血，尤善调气之三棱、莪术配伍。“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也”；“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺”。二者相得益彰，补而不滞，消瘀而不伤正。

通与涩并举。“寒温之证，上焦燥热，下焦滑泻者，皆属危险之候。因欲以凉润治燥热，则有碍于滑泻，欲以涩补治滑泻，则有碍于燥热。愚遇此等证，亦恒用生山药，而以滑石辅之，大抵一剂滑泻即止，燥热亦大轻减”；又“用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可于大滋真阴药中（若熟地黄，生山药，枸杞之类）少加滑石，则外感余热不致为滋补之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈”。

升与降并用。降胃镇冲，非赭石莫属。称赭石“质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐”，但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”，所以每以生麦芽辅之，“麦芽生用之则善于升达肝气”，“宣通肝气之郁结”，且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用，降胃升肝，并行不悖，达到“顺气化之自然，而还其左升右降之常”，升降出入之机则趋平矣。

散与敛相配。桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，加龙骨、牡蛎，龙骨收敛元气，镇静安神，固涩滑脱，而牡蛎则能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精气。至此“肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎主治心阳虚损，心神外越之心悸烦躁，锡纯先生用此药治疗阳脱、气脱、血脱等危重证，屡有卓效。

润与燥相合。半夏味辛，力能下达，为降胃安冲之要药，能止呕吐，又能引肺、胃中湿痰下行，纳气定喘，还能治胃气厥逆、吐血。柏子仁甘实不腻，且能益脾胃，《神农本草经》谓其除风湿痹，胃之气化壮旺，由中四达而痹者自开也。将燥之半夏与润之柏子仁合用，祛湿调胃，既止吐又壮胃气。

锡纯先生终生治学不辍，不蹈畦径，被称为一代大师，无愧矣。

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为尊重中医药学习惯，本书允许使用非法定单位斤、两、钱。}

医溪絮语：名中医治学心悟

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